計画相談支援の国保連請求の流れって？基本的な仕組みについても解説

計画相談支援の開業・立ち上げを検討している、もしくは開業・立ち上げをしたばかりの方々の中には、「国保連請求の流れが難しくて理解できているか不安」や「国保連請求の基本的な仕組みについて知りたい」といったお悩みを抱えている方もいらっしゃるのではないでしょうか。

今回の記事では、どのように国保連へ請求すればよいのかわかりやすく解説していきます。あわせて、上限額管理事業所がどのように決まるのか、返戻後の「請求取下げ」と「過誤申立」がどう違うのかといった実務で迷いやすいポイントにも触れていきますので、日々の請求業務の参考にしていただければ幸いです。

計画相談支援における国保連請求とは？

国保連とは「国民健康保険団体連合会」の略称です。

計画相談支援の事業所は、国保連に対してサービス提供の対価となる料金を請求する必要があります。

国保連は各都道府県ごとに存在しており、保険者である各市町村などから委託を受けて、給付費などの審査や支払いなどの業務を行っています。

国保連への請求はいつまでにする？

国保連への請求は、毎月1日から10日までに行う必要があります。

前月に提供したサービスに対して毎月請求するのです。

もし、請求内容に不備や矛盾が見られると、支払いが行われずに事業所に差し戻されてしまいます。

これを「返戻（へんれい）」といいます。

返戻となった場合、返戻の原因となった箇所を修正し、翌月以降に再度請求をする必要があるため、国保連からの入金に1ヵ月以上の遅延が発生してしまいます。

返戻はどのように判定される？一次審査・二次審査の仕組み

返戻が発生する背景には、国保連による審査の仕組みがあります。

事業所から送信された請求情報は、まず国保連が都道府県・市町村が管理する事業所台帳・受給者台帳と突合する「一次審査」を行い、その結果を市町村等へ送付します。

市町村等はその結果をもとに内容を確認する審査（二次審査に相当する事務）を行い、最終的な支払可否が決まるという二段構えの仕組みになっています。

つまり、返戻は国保連の機械的なチェックだけでなく、市町村側の確認も経て判定されるため、「受給者証の内容」「体制届出の内容」「支給決定の内容」のいずれかと請求情報がずれていないか、日頃から複数の視点で確認しておくことが返戻を防ぐポイントになります。

計画相談支援における国保連請求の仕組みとは？

各事業所は、計画相談支援の利用料を国保連を通じて各都道府県・市町村に請求します。

一方で、生活介護などをはじめとした介護給付や就労継続支援B型などをはじめとした訓練等給付に分類される障害福祉サービスでは、原則として9割を国保連を通じて各都道府県・市町村に請求、残りの1割をサービス利用者に請求するため注意が必要です。

計画相談支援における国保連請求の流れ

計画相談支援では、実際にサービスを提供してから国保連の支払いを受け取るまで2ヵ月程度かかります。

以下にて、国保連請求の流れをステップごとに見ていきましょう。

ステップ1：障害福祉サービスの提供

サービス利用者とサービス利用の契約が締結できると、実際に計画相談支援のサービス提供を行います。

サービス提供をしたら、1日から末日までのサービス等利用計画案の作成やモニタリングの実績などを請求業務を行うために記録・集計しておく必要があります。

記録・集計の方法としては、エクセルや記録業務に特化した業務支援ソフトなどが挙げられます。

ステップ2：上限額管理業務の実施

上限額管理とは、障害福祉サービスの利用者のうち、あらかじめ定められている負担上限月額を実際の自己負担額が超えてしまう方々に対して、負担上限月額までの自己負担額で済むように金額を調整する作業のことをいいます。

もし、上限額管理をしなければならないサービス利用者がいる場合、同時利用している他の障害福祉事業所と連携して、利用者負担額の調整を行う必要があります。

上限額管理業務については、実施する事業所は事前に決まっており、上限額管理をしているのが自事業所または他事業所どちらかによって業務の内容が異なります。

上限額管理事業所はどうやって決まる？

上限額管理を行う事業所（上限額管理者）は、利用者が任意に選べるものではなく、一定の考え方に基づいて決定されます。

具体的には、提供しているサービス量（標準的な報酬額の多寡）、生活面も含めた利用者との関係性（負担額を徴収しやすい立場かどうか）、サービス管理責任者の配置状況、事務処理体制などを総合的に勘案して決まるとされています。

なお、上限額管理事業所として管理業務を行った場合は、基本報酬とは別に「利用者負担上限額管理加算」（1回につき150単位、月1回を限度）を算定できます。

上限額管理事業所が自事業所の場合

毎月3日までを目安に、利用者負担額一覧表を他事業所から受け取らなければなりません。

もし、利用者負担額の上限を超えてしまう利用者がいる場合には、一覧表を受け取ってから3日前後を目安に、負担額を調整、目安に利用者負担上限額管理結果票を作成、他事業所への提出を行います。

上限額管理事業所が他事業所の場合

毎月3日までを目安に、利用者負担額一覧表を自事業所にて作成します。

その後、上限額管理事業所へ提出、提出から3日前後を目安に上限額管理事業所から提出される利用者負担上限額管理結果票を受け取ります。

ステップ3：請求書や明細書の作成・国保連への送付

国保連への請求に必要な書類を作成します。

必要書類としては大きく以下の3つがあります。

1. 計画相談支援給付費等請求書
2. 計画相談支援給付費等明細書
3. 利用者負担上限額管理結果票

上記の書類の作成には、簡易入力システムや請求ソフトなどが活用できます。

請求データの作成後は、国保連が提供する電子請求受付システムを使ってオンラインで書類を送付するのです。

ステップ4：計画相談支援給付費入金の確認

計画相談支援給付費は、請求した翌月の月末に入金されます。

もし、返戻となる場合には返戻通知が届くので、内容を確認し、次の請求期間に向けて再請求の準備をします。

計画相談支援の国保連請求でよく起こるミス3選

国保連への請求プロセスは複雑なので、請求内容の不備による返戻などが発生しやすいです。

ここでは、国保連請求でよく起こるミス4選をご紹介します。

良く起こるミス①：受給者情報の誤り

請求データに含まれる受給者証番号や氏名などの利用者情報と、国保連や各市町村が管理する公的な受給者台帳の情報との間に矛盾があると、返戻の対象となってしまいます。

受給者情報を入力する際には、全角や半角、不要なスペースが入らないようにするなど注意が必要です。

なお、利用者が転出により市町村が変わった場合や障がい児が18歳に到達し障がい者として新たな受給者証番号が発行された場合など、受給者証番号が切り替わるタイミングでも同様の不整合が起こりやすいため、契約内容や支給決定の更新時期にあわせて受給者証を確認する運用にしておくと安心です。

良く起こるミス②：重複請求

すでに支払が確定している請求の誤りに気づき、再度内容を修正して請求を送信しようとする際に、過誤申立を行わずに送信してしまうと重複請求とみなされて正しく受理されません。

申請内容を修正したい場合は、事前に過誤申立を申請する必要があるので注意が必要です。

ここで間違えやすいのが、「請求取下げ」と「過誤申立」の違いです。毎月の請求受付期間（1日〜10日）中に誤りに気づいた場合は、電子請求受付システム上で「請求取下げ」を行ったうえで再送信すれば問題ありません。

一方、すでに支払が確定した請求情報を修正したい場合は、市町村等への「過誤申立」を経てから再請求する必要があります。過誤申立には、翌月以降に修正後の請求を提出する「通常過誤」と、過誤申立と同じ月に修正後の請求を提出する「同月過誤」があり、どちらに該当するかで再請求のタイミングが変わってくる点も覚えておくとよいでしょう。

良く起こるミス③：相談支援やサービス等利用計画作成に関する記録の誤り

請求時に相談支援の記録や作成したサービス等利用計画作成の提出が必要かどうかは自治体によって異なります。

ただし、もし相談支援などの記録の提出が必要ない場合でも、請求書は普段の記録をもとに作成するため、そもそもの記録内容が誤っている場合、請求の内容も間違っている場合がほとんどです。

請求を正しく行うためにも、普段の記録を正しく管理する必要があります。

計画相談支援の請求業務のミスを減らすなら『かべなしクラウド』がオススメ！

計画相談支援の請求業務効率化には、記録・業務支援ソフトの『かべなしクラウド』がおすすめです。

『かべなしクラウド』は、パソコンだけでなくタブレットやスマートフォンから請求データの元となる日々の支援記録を手軽に登録し、利用者ごとに情報を一元管理することができます。

また、電子サイン付タイムカードや個別支援計画・サービス等利用計画の予定管理機能などもすべて1つのソフトで完結するため、記録や帳票作成の業務時間を大幅に短縮することができます。

利用料金は月額9,800円～（税抜）。

「少しでも業務効率を改善したい」と考えている方は、ぜひ一度『かべなしクラウド』の資料をご請求ください。

かべなしクラウドの資料をダウンロードする

まとめ

ここまで、計画相談支援においてどのように請求業務をすればよいかをご紹介してきましたが、いかがでしたでしょうか。

請求業務は作業手順が複雑なためミスも起こりやすく、時間もかかります。

請求業務をやったことがない、あるいはまだ慣れていないという方は、まずは請求の仕組みや基本的な流れについて理解することがオススメです。

また、障害福祉サービスの記録・業務支援ソフト『かべなしクラウド』を使えば請求の元となる日々の記録業務をより効率化することができますので、ご興味がありましたらお気軽にお問い合わせください。

最後までお読みいただきありがとうございました。