介護保険サービスと障害福祉サービスは併用できる？併用要件と注意点

障害福祉の現場において、経営者や管理者が避けて通れないのが「利用者の高齢化」に伴う制度の壁です。

利用者が65歳（または特定の疾病により40歳）を迎えるタイミングで、障害福祉から介護保険への切り替えを求められます。これは福祉現場で「65歳問題（65歳の壁）」として広く知られる深刻な課題です。

利用者が築いてきた地域での暮らしを守り、同時に事業所として継続した支援体制を担保するためには、制度の基本と例外的に併用が認められるルールを正しく理解しておく必要があります。

この記事では、介護保険サービスと障害福祉サービスの併用について、両者の基本概要から併用の要件、注意点などを解説します。

介護保険サービスと障害福祉サービスの基本

高齢期におけるサービスの切り替えや併用を検討するにあたり、まずは介護保険と障害福祉という2つの制度の基本的な違いを整理しておきましょう。

介護保険サービスとは

介護保険サービスは、加齢に伴う病気や心身の衰えによって要介護・要支援状態となった高齢者を社会全体で支えるための仕組みです。

原則として65歳以上の方（第1号被保険者）が対象となりますが、初老期における認知症や脳血管疾患など16種類の特定疾病がある場合は、40歳から64歳の方（第2号被保険者）も対象となります。

障害福祉サービスとは

障害福祉サービスは、障害のある人が自立した日常生活や社会生活を送れるよう、個々のニーズや障害特性に合わせて必要な支援を提供する仕組みです。介護保険とは異なり、原則として年齢による制限がなく、心身の状況や社会的な必要性に基づいてサービスが提供されます。

サービスの切り替えにおける基本ルールと背景

利用者が65歳になったとき、運営・実務のベースとなるのが「介護保険優先の原則」です。併用を検討する上での前提として、この基本原則の背景にある仕組みを押さえておきましょう。

制度切り替えの基準となる「介護保険優先の原則」とは

障害者総合支援法第7条には、介護保険の給付を受けられる場合はそちらを優先することが定められています。

例えば、障害福祉の「居宅介護（ホームヘルプ）」を利用していた人が65歳になり、要介護認定を受けた場合、基本的には介護保険の「訪問介護」へ移行することになります。このように、内容が重複・類似するサービスについては、原則として介護保険サービスが優先して適用される仕組みになっています。

介護保険が先に適用される理由

介護保険が優先される理由は、両制度の財源の仕組み（成り立ち）にあります。

介護保険は、加入者が納める保険料と公費（税金）を財源とする社会保険制度です。一方、障害福祉は全額が公費で賄われる制度です。

国のルールとして、加入者がお互いに支え合う保険制度（介護保険）をまず使い、それでもカバーしきれない部分を公費制度（障害福祉）が補完するという構造になっているため、介護保険が先に適用されます。

介護保険と障害福祉サービスを併用できるケースとクリアすべき要件

介護保険が優先という原則があるからこそ、障害福祉の利用者は「65歳になったら障害福祉サービスは一律で打ち切られてしまうのではないか」という不安が生まれます。しかし、厚生労働省の通知では「一律に障害福祉サービスの支給を停止するのではなく、利用者の状況に応じて個別に勘案すること」と明記されています。

具体的には、以下の条件のいずれかに該当する場合、障害福祉サービスとの「併用」が認められます。

① 障害福祉制度に固有のサービスであること

介護保険制度の中に、同じ目的や内容を持つ代替サービスが存在しない場合です（実務では「横出し」と呼ばれることがあります）。

利用者の障害特性に応じた専門的な支援であり、介護保険のメニューでは補うことができないと判断されれば、65歳以降もそのまま障害福祉サービスを継続して利用できます。

② 介護保険の支給限度基準額を超えるサービスであること

介護保険のサービスを上限まで使い切っても、なお支援が不足する場合です（実務では「上乗せ」と呼ばれることがあります）。

障害固有のニーズに基づく支援が特に必要と市区町村が個別に認めた場合、不足分を障害福祉サービスで補うことができます。

③ 利用可能な介護保険サービス事業所が近くにない、または定員に空きがない場合

居住地域に対応できる介護保険サービス事業所がない、あるいは定員が満員で受け入れが困難な場合です。

介護保険サービスを利用したくても物理的に利用できない状況と市区町村が判断した場合、障害福祉サービスの継続利用が認められます。

④ 介護保険の要介護認定を受けた結果、非該当となった場合

介護保険の申請を行い認定調査を受けたものの、要介護・要支援のいずれにも該当しないと判定された場合です。介護保険サービスを利用できないため、障害福祉サービスを継続して利用することができます。

介護保険と障害福祉の代表的な併用例

現場や行政との調整においてイメージが湧きやすいよう、実際に併用されることが多い代表的な3つのパターンとその理由を解説します。

同行援護・行動援護 × 訪問介護

このケースでは、外出支援を障害福祉、居宅内介助を介護保険でそれぞれ担います。視覚障害のある方の「同行援護」や知的・精神障害により行動上著しい困難がある方の「行動援護」は、障害福祉に固有の専門的なサービスです。

介護保険の「訪問介護（外出介助）」では代替できないため、外出時は障害福祉、自宅内での身体介護や家事援助は介護保険、という切り分けで併用が認められます。

就労継続支援B型 × 通所介護

このケースは、曜日や目的に応じて両制度を使い分けるパターンです。就労継続支援のような日中活動系サービスは、介護保険にはない障害福祉固有の仕組みです。

そのため、例えば月・水・金は社会参加や生産活動のために就労継続支援B型へ行き、火・木は機能訓練や入浴支援のために介護保険のデイサービスを利用するといった本人の生きがいや体調に合わせた併用が可能です。

居宅介護 × 訪問介護

介護保険の支給限度額を超えた分の不足を障害福祉で補填（上乗せ）する形です。重度の障害があり、24時間に近い介護や見守りが必要な方の場合、介護保険の「訪問介護」だけでプランを組むと支給限度額をすぐに超過してしまいます。

この場合、介護保険の上限まで訪問介護を位置付けた上で、足りない夜間や早朝の介助時間等に対して、障害福祉の居宅介護や重度訪問介護を重ねて支給するケースが該当します。

事業所が実務で押さえておくべき注意点と手続き

ここからは、移行期を迎える利用者の安心を守り、事業所としての円滑な運営を継続するために押さえておくべき具体的な実務ポイントを解説します。

65歳問題について

利用者が65歳を迎えると障害福祉から介護保険への切り替えが原則となります。この切り替えに伴って生じるさまざまな課題のことを「65歳問題」と呼びます。

この問題の本質は主に2点あり、1点目は使い慣れた事業所や仲間から引き離されることによる精神的ストレス（QOLの低下）、そして2点目が利用者負担の発生・急増です。障害福祉では自己負担0円だった世帯でも、介護保険に移行すると原則1割（所得によっては2〜3割）の自己負担が発生するため、この負担増に耐えかねて必要なサービスの利用を控えてしまうケースが多くあります。

これに対する救済措置として、65歳前に5年以上継続して障害福祉サービスを利用していた市区町村民税非課税世帯の方に対し、介護保険の自己負担分を払い戻す「新高額障害福祉サービス等給付費」という制度が用意されています。

ただし、障害福祉事業所が利用者へ案内する際の実務上の注意点として、この制度は窓口負担がその場でゼロになるのではなく、一度窓口で自己負担分を支払った後に申請して払い戻しを受ける「償還払い」であるという点です。

また、払い戻しの対象となるのは従来の障害福祉に相当する特定の介護保険サービス（訪問介護・通所介護・短期入所生活介護等）のみであり、介護保険特有の福祉用具レンタルや住宅改修などは対象外となる点も、請求時の金銭トラブルを防ぐために必ず押さえておく必要があります。

申請主義の原則と早期の対応

障害福祉や介護保険の制度は、いずれも利用者側からの申し出が必要な申請主義に基づいて運営されており、年齢に達したからといって自動的に併用プランが作成されるわけではありません。

実際のタイムラインを考慮すると、要介護認定の申請から結果が出るまでに約1～2ヶ月かかり、そこからさらに自治体の障害福祉課との調整や個別勘案の協議を行うため多くの時間を費やすことになります。

直前になって慌てて支援の空白期間が生じる事態を防ぐためにも、利用者の誕生月の3〜4ヶ月前など早い段階から自治体の窓口や本人、ご家族との情報共有を開始するよう体制を整える必要があります。

併用時の利用者負担と請求手続きの注意点

実際に介護保険と障害福祉サービスを併用して運用する場合、事務や請求面での返戻トラブルを防止するために、徹底すべき実務ルールが3点あります。

① 利用者負担の二重発生への配慮

障害福祉サービスの負担上限月額と介護保険の自己負担は別々に計算されて請求されるため、併用期間中は双方の自己負担が発生します。そのため、世帯全体の月々の支払総額がいくらになるか、事前にシミュレーションを行って提示することが大切です。

② 国保連請求における明確な区分

同一法人や共生型サービスとして両方のサービスを提供する場合であっても、給付費のデータ形式や使用するシステムは完全に異なります。事務担当者の業務負担が増えるため、月次処理のスケジュール管理を強化する必要があります。

③ 同日・同時刻における重複算定の禁止

介護保険の訪問介護と障害福祉の居宅介護を併用する場合など、まったく同じ時間帯に重ねてサービスを提供して両方に請求をかけることはできません。実績記録帳の上で時間が重複していないか、突発的なスケジュール変更時にも厳密なチェックが求められます。

介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携体制

65歳以降のケアプランの主軸は介護保険のケアマネジャーが担うことになりますが、高齢期を専門とするケアマネジャーが障害福祉の仕組みや複雑な併用ルールに必ずしも精通しているとは限りません。

そのため、事業所のサビ管や相談支援専門員は、これまで本人がどのような障害特性を持ち、どのようなこだわりや馴染みの関係を大切にして生活してきたかというアセスメント情報をケアマネジャーへ丁寧に引き継ぐ役割を果たす必要があります。

サービス担当者会議などの場を積極的に活用し、介護保険のケアプランと障害福祉のサービス等利用計画が矛盾なく、お互いを補い合えるような緊密な連携体制をつくることが重要です。

「共生型サービス」の指定取得による支援の継続性の担保

事業所の経営者や管理者の視点において、利用者が65歳を迎えた後も住み慣れた環境での暮らしを支え続け、同時に法人の安定した運営基盤を維持するための強力な経営戦略となるのが、「共生型サービス」の指定取得です。

この制度は、生活介護や自立訓練、放課後等デイサービスなどの障害福祉事業所が、介護保険の通所介護といった指定を比較的スムーズに取得できる特例措置です。これまでは、65歳到達を機にどれだけ慣れ親しんだ事業所であっても高齢者のデイサービスへ移籍しなければならないという地域での断絶が起きがちであり、利用者のQOL低下や事業所からの離脱という課題を抱えていました。

しかし、事業所が共生型サービスの指定を受けておくことで、利用者が高齢になっても同じ場所で、気心の知れたスタッフや仲間と一緒に支援を受け続けることが可能になります。組織として地域における役割を継続し、中長期的に安定した事業所運営を行うための重要な選択肢として、視野に入れておきたい制度です。

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まとめ

介護保険と障害福祉サービスの併用は、介護保険が優先されるという原則を正しく理解した上で、横出し・上乗せといった併用条件を把握することで、はじめて利用者に適切な支援を届けられる制度です。

65歳という節目は、利用者にとって慣れ親しんだ環境や人間関係が変わりうる大きな転機です。そのため、制度の知識を持ちながら移行期を見越した早めの準備が大切になります。

最後までお読みいただきありがとうございました。