障害福祉サービスの個別支援計画とは？作成の目的や流れを解説【無料のひな形ダウンロード】

個別支援計画は、利用者への支援の質を左右するだけでなく、作成プロセスに不備があると減算や運営指導の対象になるリスクもある重要書類です。

この記事では、『何をどの順番で作ればよいかわからない』『運営指導で指摘を受けたことがある』という方に向けて、作成の流れと注意点を実務ベースで解説します。

ぜひ最後までお読みください。

障害福祉サービスの個別支援計画とは？

個別支援計画とは、利用者に対してどのような内容の支援を提供するのかを記載する書類です。
具体的には、利用者やその家族の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、目標及びその達成時期、サービス提供する上での留意事項等を記載します。

障害福祉サービスの個別支援計画の目的

個別支援計画を作成する目的は、サービスの提供にあたって利用者個々のニーズを正確に把握し、より一貫した適切なサービスを提供することを目的として作成されます。

個別支援計画は作成しなくてもいいの？

個別支援計画の作成は、『運営基準（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく障害者支援施設の設備及び運営に関する基準）』の第3条に定められており、作成が必須の書類となっています。

（指定障害者支援施設の一般原則）

第三条
　
障害者支援施設は、利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえた計画（以下 「個別支援計画」という。 ）を作成し、これに基づき利用者に対して施設障害福祉サービスを提供するとともに、その効果について継続的な評価を実施することその他の措置を講ずることにより利用者に対して適切かつ効果的に施設障害福祉サービスを提供しなければならない。

引用元：障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく障害者支援施設の設備及び運営に関する基準（令和3年厚生労働省令第164号）第3条

個別支援計画作成の時期

個別支援計画の有効期間はサービス種別により異なります。

そのため、多くのサービスでは6ヵ月に1回以上、個別支援計画の見直しが必要となります。

有効期間が切れる前に余裕をもって更新できるよう、期間満了の1ヶ月前にはアセスメントを開始し、担当者会議の日程を確保しておくことをおすすめします。

特に利用者数が多い事業所では、更新時期が重なる利用者をリスト化して計画的に管理することが重要です。

個別支援計画の作成者

個別支援計画は原則として、「サービス管理責任者（サビ管）」、障害児向けサービスの場合は「児童発達支援管理責任者（児発管）」が担当することになっています。

個別支援計画に盛り込む項目

個別支援計画には、一般的に以下のような内容を記載します。

• 利用者とその家族の生活に対する意向
• 総合的な支援の方針
• 生活全般の質を向上させるための課題
• 長期・短期それぞれの支援目標とその達成時期
• 支援の具体的な内容
• 留意事項　など

障害福祉サービスの個別支援計画作成の流れ

個別支援計画は以下のような流れで作成します。

1. アセスメント
2. 個別支援計画の原案作成
3. サービス担当者会議
4. 個別支援計画の本案作成
5. 利用者への説明・同意・交付
6. モニタリング
7. 計画の見直し

①アセスメント

個別支援計画を作成するにあたり、まずは利用者と面談を実施します。その中で利用者やそのご家族が、支援に対してどのような望みがあるのか、支援を通して何を目指していきたいかなどのニーズをヒアリングします。

具体的には以下のような内容を聴取していきます。

• 利用者のできること、できないこと
• 利用者がおかれている環境や日常生活全般の状況
• 利用者とその家族が希望する生活
• 希望する生活を実現するにあたっての課題

アセスメントで注意すべき点として、利用者本人の意向と家族の意向が異なる場合があります。

その場合でも、まず本人の意向を中心に据えた上で、家族の意向をどう調整するかを計画に反映させることが求められます。

本人が意思疎通に困難を抱えている場合は、日頃の支援記録や行動観察の記録も参考にしながら、本人の思いを丁寧に拾い上げる姿勢が重要です。

②個別支援計画の原案作成

アセスメントで得た内容を基に、サービス管理責任者が個別支援計画の原案を作成します。

③サービス担当者会議（ケース会議）

サービス管理責任者は、利用者への支援サービスに直接携わる担当者等を招集して会議を開催し、作成した個別支援計画の原案について、意見交換が義務づけられています。

会議の記録には、開催日時・出席者・議題・各担当者からの意見・決定事項を明記することが基本です。

『意見交換をした』という事実だけでなく、どのような意見が出てどう計画に反映されたかまで記録することで、運営指導の際に作成プロセスの適正さを示す根拠になります。

議論の内容は忘れずに記録に残すようにしましょう。

④個別支援計画の本案作成

サービス担当者会議での意見も踏まえて、最終的な個別支援計画を作成します。

⑤利用者への説明・同意・交付

本案を作成したら、個別支援計画の内容を利用者とその家族に説明し、文書で同意を得てから交付します。

2024年度の報酬改定にて、相談支援事業所にも計画を交付することが義務化されました。相談支援事業所への計画交付は、利用者への交付と同様に文書で行い、交付した記録を残しておく必要があります。

交付のタイミングは利用者への交付と同時期が基本ですが、相談支援事業所の担当者と事前に連絡を取り合い、スムーズに共有できる体制を整えておくと運営がスムーズになります。

こちらも忘れずに実施するようにしましょう。

⑥モニタリング

個別支援計画を交付したら、その内容に則って利用者へサービス提供が開始されます。個別支援計画は交付されたら終わりではなく、サービス提供開始後も、事前の計画に沿った支援が行われているかどうかや、計画が利用者の状態に合っているかなどのモニタリングを行います。

⑦計画の見直し

万が一変化が認められた場合には、利用者の状況に合わせて個別支援計画の見直しを行います。見直す際には、支援内容や目標の適切さや目標進捗に対する分析などを実施して、より利用者の実状に合った内容になるよう、計画を修正します。

障害福祉サービスの個別支援計画作成の注意点

個別支援計画未作成減算

個別支援計画未作成減算は、計画が未作成の期間中の報酬が減額される仕組みで、事業所の収益に直接影響します。

特に利用者数が多い事業所ほど、複数名分の減算が重なると月間の収益への打撃が大きくなります。

減算を避けるためにも、更新期限の管理を仕組み化しておくことが不可欠です。

個別支援計画未作成減算についてより詳しく知りたい方は、こちらの記事をご参照ください。

運営指導（実地指導）での指摘

個別支援計画については、減算とともに運営指導でも指摘を受ける場合があります。特に以下のような指摘がありますので、注意するようにしましょう。

• アセスメントやモニタリングなど作成における各プロセスについて実施の記録が残されていない場合
• 作成の期間が守られていない場合
• 減算の対象にも関わらず減算していない場合　　など

これらの指摘を防ぐための対策として、

①各プロセスの実施日と担当者名を必ずその都度記録する

②計画の有効期限を一覧で管理し期限切れが起きない仕組みを作る

③減算該当の有無を月次で確認する担当者を決めておく

という3点を事業所内でルール化することをおすすめします。

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まとめ

ここまで、障害福祉サービスにおける個別支援計画の作成について解説してきました。
個別支援計画は利用者のサービスの質を担保し、理想の生活を実現するためにも重要な書類です。
作成プロセスやその後のモニタリングなど、減算や運営指導にも関わってくるため、作成は慎重に行いましょう。
最後までお読みくださり、ありがとうございました。